湖南工业大学仪器设备维修单
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申报单位（盖章）： 填报人签字： 联系电话： 日期： 年 月 日
设备名称 |
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设备金额 |
元 |
设备用途 |
£ 行政 □ 其他 |
存放地点 |
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设备编号 |
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购置日期 |
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故障简述： |
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是否在质保期内 |
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资产管理员意见 |
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申报单位领导意见 |
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资产管理处 家具设备科意见 |
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资产管理处主管领导意见 （维修费用超1000元） |
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维修商抽取记录 |
被抽中号码： 被抽中维修商名称： 联系电话： 抽取人签名： 见证人签名： 抽取日期：  维修商变更原因： 抽取人签名： 变更日期：
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实际 维修 项目 |
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更换 配件/耗材清单 |
配件耗材名称 |
型号规格 |
数量 |
单价 |
配件回收人签字 |
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维修费 |
配件 耗材 |
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工时费 |
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合 计 |
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保质 期限 |
个月 |
合计 大写 |
万 仟 佰 拾 元 角 |
维修商 签名 |
年 月 日 |
维修后 验收意见 |
维修后使用效果正常，维修项目属实，被更换配件已回收上交资产管理处。 使用部门（签章） 年 月 日 |
家具设备科意见 |
年 月 日 |
资产管理处主管 领导意见 |
年 月 日 |
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备注：
1、此申请表暂适用于办公设备和学生宿舍空调维修使用；
2、维修商应根据设备故障实际情况更换零部件，所换部件价值在200元以上的需经送修部门指定责任人验收后再做更换，更换下来的原部件交资产管理处；
3、设备维修费用预计超过1000元需资产处主管领导签字；超过5000元，需另附维修申请报告。
