存放地点

设备编号

购置日期

故障简述：

是否在质保期内

资产管理员意见

申报单位领导意见

实验室安全技术科意见

资产管理处主管领导意见

（维修费用超1000元）

维修商抽取记录

被抽中号码：                被抽中维修商名称：                联系电话：

抽取人签名：                见证人签名：                      抽取日期：

维修商变更原因：                                抽取人签名：             变更日期：

实际

维修

项目

更换

配件/耗材清单

配件耗材名称

型号规格

数量

单价

配件回收人签字

维修费

配件

耗材

工时费

合

计

保质

期限

        个月

合计

大写

万       仟     佰       拾    元       角

维修商

签名

  年   月   日

维修后

验收意见

维修后使用效果正常，维修项目属实，被更换配件已回收上交资产管理处。

                              使用部门（签章）                            年     月   日

实验室安全技术科意见

年   月   日

资产管理处主管

领导意见

年   月   日